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自治区人力资源和社会保障厅关于做好基本医疗保险三级甲等医院按病种付费经办管理工作的通知

发布时间:2018-07-12 来源:宁夏人力资源社会保障厅

                                                      宁人社发〔2018〕36号

各市、县(区)人力资源社会保障(劳动保障)局:

  为深化我区基本医疗保险支付制度改革,进一步提高医疗保险基金使用效能,促进医疗资源合理分配,减轻参保人员就医负担,根据《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)和《自治区物价局 卫生计生委 人力资源社会保障厅关于三级甲等公立医院实行按病种收付费有关工作的通知(试行)》(宁价费发〔2017〕52号)要求(以下简称《通知》),决定在我区三级甲等公立医院开展住院按病种付费工作。现将有关事项通知如下:

  一、按病种付费实施范围

  (一) 按病种付费医院。

  本次开展按病种付费的医院为自治区三级甲等公立医院。

  (二)病种范围。

  对《通知》中第一批推出的107个病种统一实行按病种付费。其中对剖宫产术后分娩、胎膜早破和单胎顺产三个病种仍执行现行城镇职工生育保险和城乡居民基本医疗保险生育医疗费用按人头包干政策;对动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损和急性早幼粒白血病实行按病种收费的四个病种,0-14周岁(含14周岁)参保患者按儿童重大疾病保障政策执行,14周岁以上参保患者按单病种收付费政策执行。

  二、适用人群及收付费标准

  《通知》中明确的107个病种及收付费标准适用于我区城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员及自费患者。病种收付费标准按《通知》中收付费标准执行。

  《通知》中收付费标准包括患者住院期间所发生的各项医疗费用支出,即从患者入院,按规定的临床路径规范治疗,达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、药品、医疗耗材、床位等各项费用。

  三、病种准入及退出

  (一)病种准入。

  参保人员在我区三级甲等公立医院就医时,符合按病种收费规定的,实行按病种付费。医院应充分尊重参保人员的知情权,将按病种收费标准、付费政策、临床路径、治疗规范、药品、医用耗材等信息告知患者。

  (二) 病种退出。

  符合以下情况医院可申请退出,退出时需主管医生提出申请,科主任签字同意,并做好备案备查:

  1.参保人员在住院诊疗过程中出现严重合并症及并发症,不适合按照病种临床路径开展诊疗;

  2.参保人员同一住院过程中出现两个及以上按病种结算病种。

  四、按病种付费结算办法

  (一)结算比例。凡按病种结算的住院费用,医保支付不设起付线。纳入医保按病种付费的费用由医保统筹基金和参保个人共同承担,其中城镇职工基本医疗保险支付比例为60%,城乡居民基本医疗保险支付比例为40%。

  (二)目录管理。按病种付费方式的住院医疗费用不受医保目录限制。

  (三)转诊转院管理。按病种付费参照《关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法>的通知》(宁人社发〔2015〕179号)执行。

  (四)结算方式。

  1.参保人员与医院结算。参保人员个人负担部分由个人与医院进行结算。按病种结算住院费用时,参保人员与医院采取“就低不就高”的原则,发生的实际医疗费用,超出病种收费标准部分由医院承担;实际医疗费用等于或低于病种收费标准的,参保人员与医院按实际费用和规定比例结算;

  2.经办机构与医院按月结算。参保人员实行按病种付费出院时,医保基金支付部分按照现行的结算方式由医院和五个市级经办机构按月进行结算。实际发生的医疗费用高于、等于或低于该病种收费标准的,医保均按病种确定收费标准和规定的比例支付。

  3.病种退出率。年度内各病种退出率应控制在15%以内,其中15%以内费用按病种付费规定支付。以出院时间为节点,超过15%以上的病种费用正常进入其它医保支付方式,其中患者只承担自付部分的费用,由医保基金支付的费用改由医院负担。退出按病种付费时医院应及时办理退出手续并告知患者。

  4.其他费用结算。参保人员已达到、超过或接近基本医疗保险统筹基金年度支付限额时,又按病种付费规定的病种住院时,纳入按病种付费结算范围内的居民大病、职工大额医疗费用不受医保目录限制,按相关优惠政策执行,其中公务员医疗补助按照五市现行政策做好衔接。

  (五)结算顺序。参保人员按病种付费方式住院结算时,按全自费费用、城乡居民大病保险药品目录内费用、医保政策范围内费用顺序执行。

  (六)封顶线累计。一个自然年度内,参保人员按病种结算的医保基金各项支付费用,累计计入基本医疗保险和补充保险最高支付限额。

  (七)各地在自治区三级甲等公立医院开展按病种付费纳入医保按病种付费总额控制范围,不再进行按病种分值支付方式进行管理。年终时,各地要加强对医院的考核,并根据考核情况,将按病种结算费用纳入医院申请支付费用总额进行年终决算,违规费用从上一年12月份发生的费用中进行扣除。

  五、监督管理

  各地将按病种付费相关考核内容纳入定点医院服务协议管理,对以下行为重点监管,进行不定期稽核。

  (一)住院期间发生的医疗费用通过门诊或院外方式排除在病种结算医疗费用之外;

  (二)拒收、推诱重症病人或通过分解住院次数(同一参保人同一单病种年度内住院原则上间隔不应低于1个月),增加医保基金支出,加重患者负担;

  (三)串换主、次要诊断的位次,规避按病种付费路径,损害病人利益,或者高靠诊断套取医保基金;

  (四)擅自减少国家规定的临床路径或诊疗规范涉及的诊疗项目与医疗服务内容,无故缩短住院和治疗时间,损害参保人员利益。

  自治区社会保险事业管理局及五市经办机构要运用信息化管理手段对发生的明细、基金支付及个人负担等信息进行审核、分析与监管。

  六、工作要求

  (一)高度重视,认真组织实施。各分统筹地区要充分认识按病种付费改革的重要意义,全面推行三级甲等医院按病种付费工作。各地要遵循本通知的基本管理原则,按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则,在所辖公立医院选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费的管理服务工作。

  (二)完善协议内容,纳入协议管理。各分统筹地区要完善协议内容,将按病种付费有关要求和考核内容纳入医院协议管理范围,及时与医院签订服务协议。

  (三)加大督导力度,力促有效落实。各分统筹地区要加大督导力度,对医院病种编码、临床路径实施、结算信息上传等按病种付费工作情况进行检查指导,确保医院合理施治,达到预期的临床疗效标准。

  (四)加强宣传培训,营造良好氛围。按病种付费是国家和自治区推进深化医改的一项重要举措和重要内容,各地要通过多形式的宣传培训引导,让协议医院和广大医务工作者认识这项工作的重要意义,主动了解和掌握医保政策规定,熟知违反医保应承担的责任,取得广大医务工作者的理解和支持,形成自觉遵守医保政策规定,切实规范医疗服务行为。

  本通知自2018年4月1日起试行。

                                                                 自治区人力资源和社会保障厅

                                                                         2018年3月26日

 

  (此件主动公开)