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宁夏回族自治区基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办流程(试行)解读

发布时间:2017-03-29 11:08:48 来源:宁夏社会保险事业管理局

为贯彻人力资源社会保障厅、财政厅《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(宁人社发〔2017〕14号)精神,保证基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的顺利开展,自治区社保局制定了《宁夏基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办流程(试行)》(宁社保发〔2017〕11号,以下简称流程),现将有关内容解读如下:

一、适用范围

本流程适用于全区各级社会保险经办机构经办基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算业务。  

二、具体内容   

(一)备案登记。基本医疗保险跨省异地就医备案登记包括备案登记、备案时效、备案变更和网上备案等内容。流程规定:跨省异地就医实行备案制度,参保人员跨省异地就医应在参保地社保经办机构登记备案,也可以登录网站办理备案。参保人员首次办理跨省异地就医备案时,经办机构同时要做好社会保障卡的出省检查工作。

(二)就医管理。就医管理包括就诊医院、转诊转院、就医凭证、协议管理、身份确认、费用审核等内容。流程规定:社会保障卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。参保人员办理跨省异地就医备案手续后,在就医地开放的跨省定点医疗机构就医,发生的医疗费用实行直接结算。跨省异地就医统一纳入就医地定点医疗机构协议管理异地就医费用审核由就医地社保经办机构负责,审核方式由就医地社保经办机构确定。

(三)预付金管理。预付金管理包括预付金概念、预付金额度、预付金收付款确认和预付金账务处理等内容。流程规定:预付金原则上按可支付上年两个月跨省异地就医医疗费用的额度核定预付金原则上来源于各统筹区医疗保险基金。每年2月底前自治区及各分统筹地区完成预付金的收付工作。

(四)费用结算。费用结算包括结算标准、个人费用结算、三方对账、社保经办机构与跨省定点医疗机构结算、审核扣款和费用结算等内容。流程规定:跨省异地就医人员直接结算的住院医疗费,执行就医地规定的支付范围及及其标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策,我区参保人员跨省异地就医住院医疗费用医保待遇支付按《自治区外异地住院医保支付有关政策的通知》规定执行。参保人员跨省异地就医在就医地定点医疗机构发生的住院医疗费用,参保人员只结清个人应承担的费用,属于医保基金支付的费用,由就医地社保经办机构与跨省定点医疗机构按协议结算。就医地社保经办机构应当在次月15日前完成与跨省定点医疗机构上月费用对账确认工作,并按协议约定按时拨付。

(五)费用清算。费用清算包括清算概念、清算流程、清算金额确认、清算资金拨付和费用上解时效等内容。流程规定:跨省异地就医费用清算是指部社保中心与自治区、自治区与各级社保经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额,据实划拨的过程。各级社保经办机构每月20日前通过省平台上传与跨省定点医疗机构对账确认及审核扣款后生成的医疗费用清算信息,未按时上传的清算信息,本月不清算。每月25日前,自治区社保局根据国家清算确认结果,生成各类清算表,供各级经办机构下载。每月底,各级社保经办机构根据自治区社保局发布的付款和收款通知书,在3个工作日内向同级财政部门提交相关资料,通知同级财政部门付款和收款。各级社保经办机构收到同级财政部门书面回执,与各级财政部门同步记账,同时向自治区社保局反馈收付款信息并在省平台确认。

(六)稽核监管。稽核监管包括稽核管理、稽核争议处理、投诉处理和运行监测等内容。流程规定:各级社保经办机构应加强对跨省定点医疗机构的监督,将跨省定点医疗机构纳入当地日常稽核监督的范围,实行统一的稽核管理。对跨省定点医疗机构的违规行为,按照就医地相关政策和协议规定作出处理。

三、执行时间

本流程自2017年3月21日印发之日起施行。