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宁夏城镇职工基本医疗保险自治区级统筹经办规程解读

发布时间:2017-02-16 15:46:48 来源:宁夏社会保险事业管理局

为贯彻执行《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见(宁政发》〔2016〕101号),指导各级社会保险经办机构做好全区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹经办管理工作,自治区社保局印发了《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹经办规程(试行)》(宁社保发〔2017〕2号,以下简称《规程》),现将有关内容解读如下:

一、适用范围

本规程适用于全区各级社会保险经办机构经办城镇职工基本医疗保险业务。

二、具体内容

(一)医疗保险登记。职工基本医疗保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。《规程》明确已纳入“五证合一、一照一码”登记管理制度范围的单位职工医保参保登记、变更登记、注销登记等具体事宜按照《自治区社会保险事业管理局关于印发“五证合一”社会保险登记业务经办办法(暂行)的通知》(宁社保发〔2016〕22号)有关规定执行。未纳入“五证合一、一照一码”登记管理制度范围的单位按照以下流程办理,已由编制部门颁发了《统一社会信用代码证书》的单位,不再提供组织机构代码证和税务登记证,社会保险费网上申报业务开通后,参保单位可以按网上申报的程序办理。未开通网上申报业务的,按照《规程》第5条至14条有关规定执行。

(二)医疗保险费征缴。职工基本医疗保险费征缴包括缴费基数申报及核定,单位人员增减、缴费结算、欠费管理等内容。《规程》明确社会保险费网上申报业务开通后,参保单位可以按网上申报的程序办理。没有开通网上申报业务的,按照《规程》第15条至34条有关规定执行。

(三)定点医药机构协议管理。定点医药机构协议管理具体事宜按照人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)规定执行。

(四)就医管理。就医管理包括转诊转院就医管理、急诊就医管理、异地就医管理、门诊大病就医管理、门诊统筹就医管理等内容。转诊转院、异地就医、门诊大病、门诊统筹按照有关规定执行。急诊就医管理方面,参保职工因急诊等原因在异地或非协议医疗机构就医发生的医疗费用,具备联网结算条件的,由经办机构与异地医疗机构直接结算,参保人员只承担自付部分。不具备联网结算条件的,先由本人垫付,出院后持社会保障卡或身份证原件、复印件、住院病案复印件(盖章)、费用明细、汇总清单(盖章)、出院小结(证)或出院记录、出院发票原件及经办机构要求的其他材料向经办机构申请零星报销。

(五)基金管理。城镇职工基本医疗保险自治区级统筹后,全区为一个统筹地区,各地级市(含所辖县、市、区)为分统筹地区。全区职工医保基金纳入自治区统一管理,统筹基金实行调剂金制度。各分统筹地区每年将征缴收入的一定比例上解自治区作为调剂金,剩余基金(含历年结余基金)由自治区委托各分统筹地区管理,在分统筹区域内基金实行统收统支。基金管理具体按照《自治区人力资源和社会保障厅、财政厅关于印发宁夏城镇职工基本医疗保险基金自治区统筹管理办法(试行)的通知》(宁人社发〔2017〕99号)执行。

三、关于执行时间

本规程自2017年起施行。同时,《规程》中所涉及相关规程如有变更,按最新规定执行。




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