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自治区社保局关于印发《宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程   (试行)》的通知

发布时间:2016-03-01 17:25:10 来源:宁夏社会保险事业管理局


                                                       

    宁社保发〔20166

各市、县(区)医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心:

  为贯彻落实《关于印发宁夏基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法的通知》(宁人社发〔2015〕93号)精神,确保基本医疗保险异地就医即时结算工作规范运行,自治区社保局研究制定了《宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程(试行)》,现印发给你们,请结合实际认真遵照执行。

                                                                                                                                                                                          自治区社会保险事业管理局

                                                                                                                                                                                             2016年2月24日

 (此件主动公开)

  宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算经办规程(试行)

  第一章     总则

  第一条为加强基本医疗保险异地就医经办管理,方便参保人员即时结算异地就医医疗费用,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)、《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法的通知》(宁人社发〔2015〕93号)和《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法的通知》(宁人社发〔2015〕179号)精神,结合实际,制定本规程。

  第二条本规程所称异地就医即时结算,是指我区基本医疗保险参保人员在参保地办理异地就医登记备案手续后,持社会保障卡(以下简称“社保卡”)或异地就医凭证在参保地以外协议医疗机构发生的医疗费用,直接在就医地即时结算的行为。

  第三条本规程适用于自治区内异地就医和区外协议省(自治区、直辖市)异地就医即时结算。

  第四条下列参加基本医疗保险的人员,纳入异地就医即时结算。

  (一)异地安置的离退休人员;

  (二)异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员;

  (三)已办理转诊转院手续的人员;

  (四)符合异地就医条件的其他参保人员。

  第五条异地就医结算范围为异地住院、门诊大病统筹医疗费用。适时开展的普通门诊统筹等费用。

  第六条异地就医即时结算实行分级管理。全区为一个统筹地区,各地级市(含所辖县、市、区)为分统筹地区。

  自治区社保局负责全区异地就医即时结算经办业务指导和监控管理工作,主要包括:异地就医即时结算平台的搭建;异地就医周转金的筹集、使用和管理;跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结(清)算;组织分统筹地区社会保险经办机构与自治区内三级甲等医疗机构的谈判,以及检查和考核等工作;负责各分统筹地区社会保险经办机构间异地就医医疗费用的清算。

  各分统筹地区社会保险经办机构负责所在区域内的异地就医管理工作,主要包括:异地就医备案登记、建档、信息维护,辖区内三级乙等(含三乙)以下异地就医费用监控、审核、结算,各县(市、区)之间异地就医费用清算,以及医疗机构协议签订和考核工作;自治区内三级甲等医疗机构协议签订、医疗费用监控、结算和考核;周转金的上解和账务管理等工作。

  县(市、区)级社会保险经办机构负责本辖区参保人员异地就医备案登记、建档、信息维护,配合分统筹地区社会保险经办机构做好异地就医费用监控、审核、结算以及两定机构协议签订和考核工作。

  第七条各级社会保险经办机构应设立异地就医即时结算管理机构,配备3—5名专职人员,负责异地就医费用的审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。

  第二章 异地就医备案

  第八条符合第四条第(一)、(二)项的异地就医参保人员,须持本人社保卡及相关证件,到参保地社会保险经办机构填写《宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表》(表1),办理有关登记备案手续。如需变更、终止的,原则上登记半年后方可向参保地社会保险经办机构申请办理。在办理跨省异地就医备案手续时,须选择自治区社保局公布的协议医疗机构。

  第九条参保人员因急诊、急救等原因在自治区内发生的异地就医住院费用,由就诊的协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料,办理备案手续,即时结算医疗费用。

  第十条自治区内异地就医协议医疗机构变更名称、地址,或被取消协议医疗机构资格时,各分统筹地区社会保险经办机构通过电子信息系统及时上报自治区社保局备案。

  参保地社会保险经办机构负责核对确认异地就医参保人员信息的真实性及准确性,为就医地社会保险经办机构和协议医疗机构提供真实准确信息。

  第三章 异地就医管理

  第十一条自治区社保局负责与区外合作方(省、自治区、直辖市)社会保险经办机构签订跨省异地就医即时结算合作协议,代表合作方与自治区内三级甲等医疗机构签订跨省异地就医服务协议。

  跨省异地就医医疗机构从合作方协议医疗机构中选定并公布。

  第十二条各分统筹地区社会保险经办机构负责签订区内三级甲等医疗机构服务协议以及本区域内三级乙等(含三乙)以下医疗机构服务协议,也可委托所辖县(市、区)社会保险经办机构签订医疗机构服务协议。

  第十三条各分统筹地区社会保险经办机构应按照合理布局、方便就医、择优选用的原则,推荐本地区异地就医协议医疗机构名单,由自治区社保局统一向社会公布。

  第十四条自治区内异地就医人员须持社保卡就医,实行即时结算。跨省异地就医人员,须根据与合作方签订的协议规定,凭本人有效身份证或社保卡就医结算。

  第四章 异地就医费用结算

  第十五条自治区内异地就医即时结算执行参保地政策,实行就医地管理。

  跨省异地就医即时结算使用就医地目录,实行就医地管理,执行参保地政策。

  第十六条我区异地就医人员在区内协议医疗机构发生的医疗费用,属个人支付的部分,由参保人员直接与协议医疗机构结算。属基本医疗保险基金支付的部分(含个人账户支付费用),三级甲等医疗机构,由各分统筹地区社会保险经办机构按月或季结算;其他医疗机构,由就医地分统筹地区社会保险经办机构按月或季结算。

  第十七条与我区签订异地就医框架协议合作方的参保人员在我区协议医疗机构发生的医疗费用,属基本医疗保险基金支付的部分(含个人账户支付费用),三级甲等医疗机构,由自治区社保局按月或季结算;其他医疗机构,由就医地分统筹地区社会保险经办机构按月或季结算。

  我区参保人员在签订异地就医框架协议的医疗机构发生的医疗费用,由自治区社保局按异地就医协议规定进行结算。

  第十八条跨省异地居住人员,逐步实现个人账户资金划转到本人社保卡金融账户。

  第十九条自治区内协议医疗机构发生的异地就医费用,由统筹基金结算主体对应的社会保险经办机构按自然月汇总协议医疗机构异地就医医疗费用,于每月15日前完成上月协议医疗机构异地费用对账、审核工作,按协议规定及时将款项拨付给协议医疗机构。

  第二十条参保地社会保险经办机构通过异地就医结算管理平台查询并下载异地就医人员医疗费用及明细项目,共享信息资源。

  第五章 异地就医费用清算

  第二十一条异地就医费用清算,指自治区与跨省社会保险经办机构间、自治区与各分统筹地区社会保险经办机构间、各分统筹地区社会保险经办机构间、各分统筹地区社会保险经办机构与所辖县(市、区)社会保险经办机构间确认异地就医医疗费用的应收或应付额。

  第二十二条各分统筹地区社会保险经办机构间异地就医医疗费用按实际发生的统筹基金支付费用进行清算。

  第二十三条自治区社保局与各分统筹地区社会保险经办机构间按月或季核对异地就医医疗费用,在费用结算后的5个工作日内,对各分统筹地区社会保险经办机构应收和应付的医疗费用进行清算,生成《异地就医医疗费用清算总表(职工、居民)》(表2)、《异地就医医疗费用应收应付表(职工、居民)》(表3)和《各统筹地区社会保险经办机构应收应付费用汇总表(职工、居民)》(表4)。

  第二十四条各分统筹地区社会保险经办机构根据异地就医医疗费用清算表,在5个工作日内完成与自治区社保局业务核对工作。经审核确认无误并标识后,在5个工作日内划转应支付的医疗费用。

  第二十五条各分统筹地区社会保险经办机构及时支付上季度异地就医清算费用,对清算有异议的,由自治区社保局进行协调。

  第六章 基金核算

  第二十六条各级社会保险经办机构根据异地就医即时结算应收应付医疗费用清算表和银行票据编制记账凭证。

  第二十七条异地就医即时结算实行周转金制度。周转金主要用于结(清)算区内外异地就医社保统筹基金支付的费用。

  第二十八条周转金额度由自治区社保局根据全区上年度异地就医费用增减等因素确定。各分统筹地区社会保险经办机构根据上年度异地就医医疗费用使用情况,编制周转金预算方案。自治区社保局根据预算方案,于每年1月底前核定当年周转金上解额度,并发文通知。各分统筹地区社会保险经办机构于5个工作日内足额上解。

  跨省社会保险经办机构间异地就医周转金的额度,按照跨省异地就医合作协议协商确定。

  第二十九条周转金由自治区社保局根据协议按季(月)度向分统筹地区社会保险经办机构划拨。分统筹地区年度异地就医预算资金不足的,应及时补足。

  第三十条各分统筹地区社会保险经办机构接收异地就医即时结算费用所产生的利息计入当地医疗保险基金利息收入。

  第三十一条各分统筹地区社会保险经办机构基本医疗保险基金银行账户如有变更,应及时上报自治区社保局,因延误造成损失的自行承担。

  第三十二条各级社会保险经办机构应建立异地就医即时结算费用辅助账和对账制度,核算与各统筹地区的资金往来明细,每月底对应收应付发生额及余额情况进行核对,对出现的差错、费用未到账等问题应及时向上级社会保险经办机构反馈,及时协调解决。

  第三十三条各分统筹地区社会保险经办机构将异地就医即时结算费用纳入基本医疗保险预算管理,依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律,做好各项预算。

  第三十四条异地就医即时结算的财务处理。就医地社会保险经办机构相互垫付统筹基金支付的医疗费用时,通过往来款进行会计核算,各分统筹地区社会保险经办机构对收到的相互垫付的应收应付额按轧差数进行清算。财务部门依据业务部门出具的清算表进行账务处理,年底对往来款项及时核对清理。

  第三十五条自治区社保局每年12月对异地就医即时结算账户产生的利息进行清算。

  第七章 稽核监督

  第三十六条就医地社会保险经办机构应当履行对协议医疗机构异地就医医疗服务和医疗费用的审核、监管职责,并将异地就医即时结算管理纳入协议医疗机构的服务协议内容。

  第三十七条就医地社会保险经办机构建立异地就医人员的投诉渠道,对异地就医人员投诉协议医疗机构的违规行为进行查处,并将结果告知投诉人。

  第三十八条就医地社会保险经办机构对协议医疗机构异地就医即时结算费用稽核时,违规医疗费用从当期应结算医保基金中扣除。

  第八章 附则

  第三十九条转诊转院参照《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程》执行。

  第四十条参保人员在尚未签订异地就医即时结算合作协议的省(自治区、直辖市)医疗机构就医的,仍按参保地基本医疗保险有关规定执行。

  第四十一条生育保险、工伤保险和离休干部(含建国前老工人、1—6级革命伤残军人)异地就医医疗费用结算适时参照执行。

  第四十二条 本规程自2016年4月1日起施行。未尽事项,按原政策规定执行。

  附件:

  1.宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表

  2.市级社会保险经办机构异地就医医疗费用清算总表(职工、居民)

  3.异地结算应收应付表(职工、居民)

  4.各统筹地区社会保险经办机构应收应付费用汇总表(职工、居民)

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