社保业务介绍

生育保险


一、定义
       生育保险是通过国家立法,在劳动者因生育子女而暂时中断劳动时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。
二、参保范围

  1、统筹区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位),应当按规定参加生育保险。

  2、城镇个体经济组织以及灵活就业人员参加生育保险根据统筹地区人民政府的要求确定。

三、生育保险基金筹集和管理

  1、生育保险与医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理,费率分别确定、基金分别列帐、保险待遇分别支付。

  2、生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费;生育保险基金的利息;生育保险费滞纳金;依法纳入生育保险基金的其他资金等构成。

  3、生育保险费由用人单位全额缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。

  4、生育保险费率。用人单位按照本单位职工年度工资总额的0.4%~1%缴纳生育保险费,财政支付工资的用人单位按照不高于本单位职工年度工资总额的0.6%缴纳生育保险费。

  生育保险基金支付范围

  包括:生育医疗费、计划生育手术费、生育津贴、生育补助金;生育护理补助金、依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

四、生育保险待遇
规定参加生育保险并履行缴费义务的用人单位职工,按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,经办机构应支付相应的生育保险待遇。

  1、生育医疗费待遇

  (1)女职工因生育或者终止妊娠发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费。

  (2)生育医疗费包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及因生育引起并发症的治疗费。

  (3)职工实施放置(取出)宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等计划生育手术发生的费用。

  2、生育津贴待遇

  (1)女职工正常生育的产假为90天;难产的增加产假15天;晚育的增加产假14天;产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假40天;多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。

  (2)女职工怀孕2个月以下终止妊娠的,产假15天;怀孕满2个月以上不满4个月终止妊娠的,产假30天;怀孕满4个月以上终止妊娠的,产假42天。

  (3)生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

  (4)由财政支付工资的用人单位职工,在产假期间享受原工资待遇,不享受生育津贴

  3、一次性生育补助金

  参保男职工的配偶无工作单位,依法生育的,男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金的标准为男职工所在市、县(市)上年度平均生育医疗费用的50%。

  4、一次性生育护理补助金

  参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照男职工所在市、县(市)上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。

五、生育待遇审核与支付

  1、生育保险待遇资料申报

  (1)参保职工持所在市、县(市)人口和计划生育部门签发的生育证明、婴儿出生(死亡)证明或者计划生育手术证明、定点医疗机构的收费发票,到医疗保险经办机构办理申报手续。

  (2)医疗保险经办机构对相关证明、票据进行核实。符合有关规定的,医疗保险经办机构应当按规定办理相关手续;不符合有关规定或者需要补充有关证明材料的,应当一次告知当事人相关理由或者需要补正的全部内容。

  2、待遇资格认定

  (1)参保人申领生育保险待遇应提供IC卡及以下证件和资料:

  参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。

  参保人就诊医院相关单据。

  结婚证明以及生育证相关材料。

  其他资料。

  (2)经办机构业务经办人员审核参保人证件和资料,如符合生育待遇享受条件,按照接收的证件和资料录入参保人生育日期、生育证号、配偶姓名、医院名称、联系电话、是否晚育,如不符合待遇享受资格,应告知参保人。

  (3)经办机构业务经办人员,将参保人相关材料进行存档备份后,资格认定完成。

  3、生育保险待遇审核支付

  (1)生育津贴

  参保人填写《生育津贴申领表》,并应出示以下证件和资料:

  生育证明材料、医疗就诊原始单据。

  经办机构业务人员确定参保人员待遇享受资格后,按照资料信息录入出生证号、待遇发放方式信息、生育信息或计划生育手术信息。

  经办机构业务经办人员根据支付标准核定生育津贴。

  (2)生育医疗费

  经办机构应该按照政策法规和相关规定为已进行生育待遇资格认定的参保人办理生育医疗费用核定业务,要求参保人填写《生育医疗费用申请表》,并应出示以下证件和资料:

  参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。

  参保人病历、医嘱、医疗机构开具的原始费用单据。

  经办机构业务经办人员确定参保人员待遇享受资格后,仔细查看医嘱、病历,判断参保人发生的生育医疗费用是否允许报销。如允许进行生育医疗费核定,则按照接收的证件和资料如实登记参保人就诊信息、医疗费票据信息、待遇发放方式等信息,如不允许进行医疗费核定,应告知参保人。

  经办机构业务经办人员根据经办机构发布的药品、诊疗项目及服务设施目录(以下简称“三项目录”)进行比对,结合具体政策进行生育医疗费用核定(结算过程一般通过计算机自动计算)和核对,计算生育医疗费报销金额。

  (3)其他待遇

  一次性生育补助金和一次性生育护理补助金审核支付办法按上述流程办理。

  医保经办机构根据审核情况确定应支付金额后,由系统生成生育保险待遇支付明细表,分别按待遇项目列明支付金额,作为待遇支付依据,并反馈参保单位或参保人。